Comenzamos marzo con un nuevo Caso Clínico. Esta vez nos lo hace llegar el Dr. Andrés  Kanashiro, de la Fundació Puigvert.

La resolución de este caso se hará la próxima semana, el 10 de marzo. Mientras tanto podéis dejar los comentarios que consideréis.

Recordad que podéis enviarnos los casos clínicos a nuestro correo electrónico.


 

Paciente mujer de  37 años:

Motivo de consulta: Dolor lumbar derecho cólico, fiebre y piuria.

Antecedentes:

  • Alergia a metamizol.
  • Litiasis urinaria con cólico nefríticos esporádicos.
  • Episodio de pielonefritis derecha asociado a piuria hace 7 años, en argentina, que se resolvió con tratamiento médico.
  • Cirugías previas una cesárea.

 

Enfermedad actual: Acude a urgencias por 48 horas de malestar general fiebre, piuria y dolor en flanco derecho irradiado a fosa lumbar derecha, síndrome miccional irritativo sin mejoría con tratamiento antibiótico. Micción previa normal.

Se realiza ECO RV de urgencias evidenciando vejiga a moderada repleción con contenido denso, Tramo urinario superior izquierdo sin alteraciones y tramo urinario superior derecho con voluminoso quiste, sin aparente ectasia de vías urinarias altas.

Analítica sanguínea Leucos: 6700, N: 78%, Hb: 183, resto sin alteraciones, función renal normal.

Se decide ingreso de la paciente y tratamiento antibiótico. Durante el ingreso se realiza TC abdominal

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Cuál sería el diagnóstico y actitud a tomar ante estos hallazgos

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DISCUSIÓN DEL CASO

Se trata de un caso con doble sistema derecho y uréter ectópico del hemi-sistema superior que condiciona obstrucción del mismo. Por definición el uréter ectópico es todo aquel que no desemboca en el trígono vesical, esto es muy común en los dobles sistemas completos, siendo el hemi-sistema superior el afectado por encontrase más cefálico (regla de Weigert-Meyer), debido al desarrollo más tardío en relación al hemi-sistema inferior y en su incorporación al seno uro-genital en desarrollo, desde el conducto meso-néfrico (conductos de Wolff). Es 6 veces más frecuente en mujer que en hombres.

En mujeres el uréter ectópico puede desembocar desde el cuello vesical hasta el periné, en la vagina, útero o inclusive en el recto. Si la desembocadura se encuentra en vagina o en zonas distales al esfínter urinario la paciente cursará con sintomatología de incontinencia de orina continua, siendo el diagnóstico precoz, generalmente durante la infancia. En varones la sintomatología puede ser diversa dependiente del lugar donde desemboque el uréter, generando orquitis, epididimitis, etc. Siendo la sintomatología dependiente de la estructura colindante afectada.

El meato ureteral ectópico suele ser pequeño y estrecho. La musculatura del uréter ectópico suele ser pobre, defectuosa, infiltrada de edema y con tonicidad muy deficiente. La pelvis del uréter ectópico está generalmente dilatada. El parénquima renal correspondiente al uréter ectópico es, en el 70 por 100 de los casos, anormal. Hipoplásico o seriamente atrófico, principalmente cuando corresponde a un riñón doble. Esto explica su mala visibilidad. Las cavidades suelen ser hidronefróticas y muchas veces pueden ser asemejar quistes voluminosos. El parénquima renal que drena el uréter ectópico está afecto generalmente de una nefritis crónica intersticial ascendente y, por tanto, su valor funcional es frecuentemente muy deficiente. Generalmente, el tratamiento conservador en estas condiciones (reimplante ureteral a vejiga o al uréter funcionante).

El tratamiento suele ser quirúrgico si se acompaña de sintomatología, dependiendo la intervención del estado del uréter y del valor funcional del parénquima correspondiente en el sentido radical o conservador. La intervención radical es la regla cuando el uréter ectópico drena un riñón anormal, hipoplásico, hidronefrótico o pionefrósico; practicándose la nefrectomía si el riñón es simple y la hemi-nefrectomía o nefrectomía parcial si el riñón es doble; resecando la mayor parte posible del uréter. El abordaje laparoscópico es factible y es una técnica con escasas complicaciones en manos expertas.

En el caso presentado se colocó sonda de nefrostomía al hemi-sistema afectado y debido a la grado de afectación del parénquima se decide realizar hemi-nefrectomía laparoscópica sin pruebas de función renal previa a cirugía (gammagrafía), actualmente se encuentra en lista de espera para realizar este procedimiento.  

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