Llega abril y un nuevo caso clínico en nuestra Web. La Dra. Irene Cienfuegos, del hospital Virgen del Rocio

Ya sabes que puedes realizar tus comentarios. En esta ocasión hemos incluido la discusión con el test. 

Paciente de 29 años con los siguientes antecedentes:

• No alergias conocidas
• No factores de riesgo cardiovascular
• Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía con 9 años

Acude a emergencias tras politraumatismo grave tras accidente de tráfico (choque frontal contra un árbol). A su llegada paciente hemodinámicamente estable con TA 140/100 mm Hg a 86 lpm sin soporte vasoactivo, Sat O2 100%.

Exploración:

• Abdomen blando y depresible, sin signos de peritonismo
• Luxación de cadera derecha reducida
• Orina hematúrica por sonda vesical

Pruebas complementarias a su ingreso:

• Gasometría venosa: pH 7.22, pCO2 60, EB -2.8, HCO3 23.8, Hb 15.1 g/l, K 3.9 mEq/l, Na 143 mEq/l, Gluc 119, Lac 3
• Hemograma: leucocitosis 12.1 x 10⁹/l (80% PMN), Hb 15 g/l, 168000 plaquetas
• TAC cráneo: sin hallazgos patológicos
• TAC columna cervical: pequeña fractura-avulsión en margen anterosuperior del cuerpo vertebral de C4. Adecuada congruencia de charnela cérvico-occipital.
• TAC tórax: sin alteraciones en estructuras mediastínicas. Parénquimas pulmonares sin hallazgos significativos. Sin neumotórax ni trazos de fracturas en la caja torácica.
• TAC abdomen y pelvis: ambos riñones con nefrograma homogéneo, con adecuada excreción del medio de contraste hasta la vejiga. Laceración renal en la cara posterior del polo inferior del riñón izquierdo, con signos de sangrado activo e importante hematoma perirrenal asociado. Extravasación de contraste en cara anterior del polo superior del riñón y próximo al hilio renal izquierdo. No signos de traumatismos en las restantes vísceras sólidas, ni datos que sugieran perforación de víscera hueca. No líquido libre intraperitoneal. Fractura-luxación posterior de cadera derecha, que asocia hermartros y fractura del muro acetabular posterior y de la superficie articular anteroinferior de la cabeza femoral (Imágenes 1, 2 y 3).
• 

Ante los hallazgos descritos en las pruebas complementarias se solicita valoración por parte de Urología:

Nos encontramos ante un traumatismo renal izquierdo con hematoma asociado, y con buena perfusión del riñón ipsilateral.

Paciente hemodinámicamente estable sin aporte de aminas; abdomen blando y depresible, sin palpación clara del hematoma renal, con Hb a su ingreso de 15 g/l.

Se mantiene por tanto actitud conservadora, con controles analíticos periódicos y valorando necesidad de nuevas pruebas de imagen de control.

Evolución:

Tras 12 horas de ingreso en UCI la Hb desciende a 10.4 g/l, con persistencia de la estabilidad hemodinámica del paciente sin necesidad de aminas vasoactivas.

Ante esta situación se decide solicitar nueva TAC de abdomen y pelvis urgente (2ª TAC) (Imágenes 4, 5 y 6): laceración en cara anterior del polo superior del riñón izquierdo con sangrado activo. Laceración en cara medial del polo inferior sin sangrado activo en el momento actual (ambas laceraciones presentaban sangrado activo en la TAC previa); voluminoso hematoma perirrenal de 5 cm de espesor con líquido libre intraperitoneal. No hay ruptura del sistema excretor (en la fase excretora retrasada no se aprecia extravasación de contraste). Sin otros hallazgos en el resto de vísceras y compartimentos abdominopélvicos

En resumen, nos encontramos con un paciente hemodinámicamente estable con un traumatismo renal izquierdo con evidencia de sangrado activo y  descenso marcado de niveles de Hb, con aumento del hematoma renal en TACs seriados (con signos de sangrado activo en laceración en cara anterior del polo superior; con cese del sangrado en cara medial del polo inferior).

Actitud à se solicita arteriografía renal urgente: aorta abdominal de calibre normal. Tronco celiaco, mesentérica superior y ambas arterias renales sin hallazgos de interés. No se visualiza hemorragia arterial activa a nivel pélvico ni renal izquierdo, con parenquimograma renal respetado y buena eliminación del medio de contraste (Imagen 7).

El paciente continúa hemodinámicamente estable, sin cambios reseñables en su exploración física, pero con tendencia a la anemización, con Hb en 7.8 g/l (se indica transfusión de 2 concentrados de hematíes).

A pesar de este descenso de la Hb, ante los hallazgos de la arteriografía y el estado del paciente se decide mantener actitud expectante, con nueva TAC a las 24 horas.

TAC abdomen-pelvis (3ª TAC): se sigue evidenciando voluminoso hematoma en celda renal izquierda en relación a la cara anterior del riñón, sin variación de tamaño respecto a TAC del día anterior; se observan las laceraciones en riñón izquierdo, sin extravasación de contraste actualmente que haga sospechar sangrado activo.  Líquido libre intraabdominal, cuyo volumen tampoco parece haber aumentado respecto a TAC previa (Imágenes 8 y 9).

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