Llega abril y un nuevo caso clínico en nuestra Web. La Dra. Irene Cienfuegos, del hospital Virgen del Rocio

Ya sabes que puedes realizar tus comentarios. En esta ocasión hemos incluido la discusión con el test. 

Paciente de 29 años con los siguientes antecedentes:

• No alergias conocidas
• No factores de riesgo cardiovascular
• Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía con 9 años

Acude a emergencias tras politraumatismo grave tras accidente de tráfico (choque frontal contra un árbol). A su llegada paciente hemodinámicamente estable con TA 140/100 mm Hg a 86 lpm sin soporte vasoactivo, Sat O2 100%.

Exploración:

• Abdomen blando y depresible, sin signos de peritonismo
• Luxación de cadera derecha reducida
• Orina hematúrica por sonda vesical

Pruebas complementarias a su ingreso:

• Gasometría venosa: pH 7.22, pCO2 60, EB -2.8, HCO3 23.8, Hb 15.1 g/l, K 3.9 mEq/l, Na 143 mEq/l, Gluc 119, Lac 3
• Hemograma: leucocitosis 12.1 x 10⁹/l (80% PMN), Hb 15 g/l, 168000 plaquetas
• TAC cráneo: sin hallazgos patológicos
• TAC columna cervical: pequeña fractura-avulsión en margen anterosuperior del cuerpo vertebral de C4. Adecuada congruencia de charnela cérvico-occipital.
• TAC tórax: sin alteraciones en estructuras mediastínicas. Parénquimas pulmonares sin hallazgos significativos. Sin neumotórax ni trazos de fracturas en la caja torácica.
• TAC abdomen y pelvis: ambos riñones con nefrograma homogéneo, con adecuada excreción del medio de contraste hasta la vejiga. Laceración renal en la cara posterior del polo inferior del riñón izquierdo, con signos de sangrado activo e importante hematoma perirrenal asociado. Extravasación de contraste en cara anterior del polo superior del riñón y próximo al hilio renal izquierdo. No signos de traumatismos en las restantes vísceras sólidas, ni datos que sugieran perforación de víscera hueca. No líquido libre intraperitoneal. Fractura-luxación posterior de cadera derecha, que asocia hermartros y fractura del muro acetabular posterior y de la superficie articular anteroinferior de la cabeza femoral (Imágenes 1, 2 y 3).
• 

Ante los hallazgos descritos en las pruebas complementarias se solicita valoración por parte de Urología:

Nos encontramos ante un traumatismo renal izquierdo con hematoma asociado, y con buena perfusión del riñón ipsilateral.

Paciente hemodinámicamente estable sin aporte de aminas; abdomen blando y depresible, sin palpación clara del hematoma renal, con Hb a su ingreso de 15 g/l.

Se mantiene por tanto actitud conservadora, con controles analíticos periódicos y valorando necesidad de nuevas pruebas de imagen de control.

Evolución:

Tras 12 horas de ingreso en UCI la Hb desciende a 10.4 g/l, con persistencia de la estabilidad hemodinámica del paciente sin necesidad de aminas vasoactivas.

Ante esta situación se decide solicitar nueva TAC de abdomen y pelvis urgente (2ª TAC) (Imágenes 4, 5 y 6): laceración en cara anterior del polo superior del riñón izquierdo con sangrado activo. Laceración en cara medial del polo inferior sin sangrado activo en el momento actual (ambas laceraciones presentaban sangrado activo en la TAC previa); voluminoso hematoma perirrenal de 5 cm de espesor con líquido libre intraperitoneal. No hay ruptura del sistema excretor (en la fase excretora retrasada no se aprecia extravasación de contraste). Sin otros hallazgos en el resto de vísceras y compartimentos abdominopélvicos

En resumen, nos encontramos con un paciente hemodinámicamente estable con un traumatismo renal izquierdo con evidencia de sangrado activo y  descenso marcado de niveles de Hb, con aumento del hematoma renal en TACs seriados (con signos de sangrado activo en laceración en cara anterior del polo superior; con cese del sangrado en cara medial del polo inferior).

Actitud à se solicita arteriografía renal urgente: aorta abdominal de calibre normal. Tronco celiaco, mesentérica superior y ambas arterias renales sin hallazgos de interés. No se visualiza hemorragia arterial activa a nivel pélvico ni renal izquierdo, con parenquimograma renal respetado y buena eliminación del medio de contraste (Imagen 7).

El paciente continúa hemodinámicamente estable, sin cambios reseñables en su exploración física, pero con tendencia a la anemización, con Hb en 7.8 g/l (se indica transfusión de 2 concentrados de hematíes).

A pesar de este descenso de la Hb, ante los hallazgos de la arteriografía y el estado del paciente se decide mantener actitud expectante, con nueva TAC a las 24 horas.

TAC abdomen-pelvis (3ª TAC): se sigue evidenciando voluminoso hematoma en celda renal izquierda en relación a la cara anterior del riñón, sin variación de tamaño respecto a TAC del día anterior; se observan las laceraciones en riñón izquierdo, sin extravasación de contraste actualmente que haga sospechar sangrado activo.  Líquido libre intraabdominal, cuyo volumen tampoco parece haber aumentado respecto a TAC previa (Imágenes 8 y 9).

IR AL TEST

Comenzamos marzo con un nuevo Caso Clínico. Esta vez nos lo hace llegar el Dr. Andrés  Kanashiro, de la Fundació Puigvert.

La resolución de este caso se hará la próxima semana, el 10 de marzo. Mientras tanto podéis dejar los comentarios que consideréis.

Recordad que podéis enviarnos los casos clínicos a nuestro correo electrónico.

Paciente mujer de  37 años:

Motivo de consulta: Dolor lumbar derecho cólico, fiebre y piuria.

Antecedentes:

• Alergia a metamizol.
• Litiasis urinaria con cólico nefríticos esporádicos.
• Episodio de pielonefritis derecha asociado a piuria hace 7 años, en argentina, que se resolvió con tratamiento médico.
• Cirugías previas una cesárea.

Enfermedad actual: Acude a urgencias por 48 horas de malestar general fiebre, piuria y dolor en flanco derecho irradiado a fosa lumbar derecha, síndrome miccional irritativo sin mejoría con tratamiento antibiótico. Micción previa normal.

Se realiza ECO RV de urgencias evidenciando vejiga a moderada repleción con contenido denso, Tramo urinario superior izquierdo sin alteraciones y tramo urinario superior derecho con voluminoso quiste, sin aparente ectasia de vías urinarias altas.

Analítica sanguínea Leucos: 6700, N: 78%, Hb: 183, resto sin alteraciones, función renal normal.

Se decide ingreso de la paciente y tratamiento antibiótico. Durante el ingreso se realiza TC abdominal

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DISCUSIÓN DEL CASO

Se trata de un caso con doble sistema derecho y uréter ectópico del hemi-sistema superior que condiciona obstrucción del mismo. Por definición el uréter ectópico es todo aquel que no desemboca en el trígono vesical, esto es muy común en los dobles sistemas completos, siendo el hemi-sistema superior el afectado por encontrase más cefálico (regla de Weigert-Meyer), debido al desarrollo más tardío en relación al hemi-sistema inferior y en su incorporación al seno uro-genital en desarrollo, desde el conducto meso-néfrico (conductos de Wolff). Es 6 veces más frecuente en mujer que en hombres.

En mujeres el uréter ectópico puede desembocar desde el cuello vesical hasta el periné, en la vagina, útero o inclusive en el recto. Si la desembocadura se encuentra en vagina o en zonas distales al esfínter urinario la paciente cursará con sintomatología de incontinencia de orina continua, siendo el diagnóstico precoz, generalmente durante la infancia. En varones la sintomatología puede ser diversa dependiente del lugar donde desemboque el uréter, generando orquitis, epididimitis, etc. Siendo la sintomatología dependiente de la estructura colindante afectada.

El meato ureteral ectópico suele ser pequeño y estrecho. La musculatura del uréter ectópico suele ser pobre, defectuosa, infiltrada de edema y con tonicidad muy deficiente. La pelvis del uréter ectópico está generalmente dilatada. El parénquima renal correspondiente al uréter ectópico es, en el 70 por 100 de los casos, anormal. Hipoplásico o seriamente atrófico, principalmente cuando corresponde a un riñón doble. Esto explica su mala visibilidad. Las cavidades suelen ser hidronefróticas y muchas veces pueden ser asemejar quistes voluminosos. El parénquima renal que drena el uréter ectópico está afecto generalmente de una nefritis crónica intersticial ascendente y, por tanto, su valor funcional es frecuentemente muy deficiente. Generalmente, el tratamiento conservador en estas condiciones (reimplante ureteral a vejiga o al uréter funcionante).

El tratamiento suele ser quirúrgico si se acompaña de sintomatología, dependiendo la intervención del estado del uréter y del valor funcional del parénquima correspondiente en el sentido radical o conservador. La intervención radical es la regla cuando el uréter ectópico drena un riñón anormal, hipoplásico, hidronefrótico o pionefrósico; practicándose la nefrectomía si el riñón es simple y la hemi-nefrectomía o nefrectomía parcial si el riñón es doble; resecando la mayor parte posible del uréter. El abordaje laparoscópico es factible y es una técnica con escasas complicaciones en manos expertas.

En el caso presentado se colocó sonda de nefrostomía al hemi-sistema afectado y debido a la grado de afectación del parénquima se decide realizar hemi-nefrectomía laparoscópica sin pruebas de función renal previa a cirugía (gammagrafía), actualmente se encuentra en lista de espera para realizar este procedimiento.  

Bibliografía:

• Hanson GR, Gatti JM, Gittes GK, Murphy JP. Diagnosis of ectopic ureter as cause of urinary incontinence. J Paediatr Urol. 2007;3(1):53–57.
• Mandell J, Bauer SB, Colodny AH, Lebowitz RL, Retik AB. Ureteral ectopia in infants and children. J Urol. 1981;126(2):219–22.
• El-Ghar MA, El-Diasty T. Ectopic insertion of the ureter into the seminal vesicle. World J Radiol. 2013;5(9):349–51.
• Handler TF, Shapiro E. Incontinence in a child with a duplex kidney: case report. Rev Urol. 2002;4(1):44–48.
• Fernbach SK, Feinstein KA, Spencer K, Lindstrom CA. Ureteral duplication and its complications. Radiographics. 1997;17:109–17.
• Toprak U, Erdogan A, Pasaoglu E, Karademir MA. The importance of pyelography phase computed tomography in the diagnosis of ectopic vaginal ureter. J Ankara Universty Faculty of Medicine. 2007;60(1):35–37.
• Plaire JC, Pope JC 4th, Kropp BP, Adams MC, Keating MA, Rink RC, et al. Management of ectopic ureters: experience with the upper tract approach. J Urol. 1997;158(3 Pt 2):1245–7.
• Tanrıverdi I, Ulman I, Avanoglu A. Endoscopik nephroureterectomy and upper pole nephroureterectomy experience using intra or retro peritoneal. J Turkish Association of Paediatric Surgeons. 2007;21(1):59–61.
• Oge O, Ozeren B, Sonmez F. Nephron-sparing surgery in a duplex system associated with a vaginal ectopic ureter. Paediatr Nephrol. 2001;16:1135–36.
• Campbell-WalshUrology, 10th ed.

Un nuevo caso clínico para comenzar bien febrero. En este caso nos lo ha aportado el Dr. Juan José Colombo Stenstrom, del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

Recuerda que tienes la sección de comentarios para dar tu opinión.

Motivo de consulta: Dolor de costado y masa palpable.

Antecedentes Personales: Intolerancia a amoxicilina. DLP, No HTA, No DM.

Enfermedad actual: Paciente de 68 años que refiere desde hace 15 días de evolución. Dolor fijo a nivel de fosa inguinal derecha, que ha empeorado en los últimos días, No irradiado, No sm. miccional, no hematuria. Además desde hace 2 meses presenta disnea de esfuerzo sin ortopnea, no dolor  torácico.

Exploración física: Abdomen blando, depresible, doloroso hemiabdomen derecho, se palpa gran masa en hipocondrio derecho.

Pruebas complementarias:

• Hemograma: Hg 14.9 leu: 9300 Pt 233000
• Coagulación:     valores  dentro  de la normalidad.
• Bioquímica: Cr 0.69 FG>60 LDH 531 Orina 1-5 HxC
• TC  DE  ABDOMEN  SIN/CON CONTRASTE
• 

  Diagnóstico de sospecha

  • Se trata de un Angiomiolipoma sintomático procedemos a embolizacion
  • Se trata de un CCR > 7 cm procedemos a Nefrectomía radical
  • Se trata de un Angiomiolipoma >4cm procedemos a nefrectomía parcial/tumorectomia
  • 1 y 3 Son correctas
  • Se Trata de un Angiomiolipona procedemos a iniciar tratamiento con Everolimus

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Resolución

El hallazgo de una masa sólida, unilateral, bien vascularizada, sin presencia de calcificación y, sobre todo, con grasa macroscópica, nos indica que estamos ante un Angiomiolipoma Renal, el tumor benigno más frecuente  en el riñón de adulto.

Típicamente es trifásico, es decir, está compuesto por cantidades variadas de tres elementos: vasos dismórficos, músculo liso y tejido  adiposo.

El 80% es esporádico, más frecuente en mujeres de entre 40-60 años y, en la práctica clínica, lo más frecuente es que sea un hallazgo INCIDENTAL. Otra presentación podría ser como hemorragia retroperitoneal espontánea (Sd de Wunderlich) debido a que tienden a formar aneurismas.

El otro 20% puede presentarse además en el contexto de una esclerosis tuberosa, más numerosos, bilaterales y más grandes, por lo que es más frecuente que produzcan síntomas. En estos  síndromes, el AML posee menor cantidad de grasa. Otro síndrome a destacar es la linfangioleiomiomatosis.

Si son sitomáticos requieren tratamiento (nefrectomía parcial/embolización). Existiendo últimamente mas inclinación hacia la embolización en la ultima década debido a los avances en técnicas endovasculares intevencionistas. Si son asintomáticos existe algo más de controversia, seguimiento cada 6-12 meses para los que son <4cm y tratamiento o seguimiento cada 6 meses para los que   son > 4 cm. En nuestro caso por el tamaño tumoral se decidió realizar embolización previa a tumorectomia, con excelente resultado quirúrgico, con prácticamente ausencia de sangrado,  evitando el clampaje del pedículo renal durante la tumorectomia.

Cabe destacar que en la actualidad se están realizando ensayos clínicos con inhividores de TKF (Everolimus) en casos de pacientes con angiomiolipomas enmarcados dentro del complejo de esclerosis tuberosa, con disminución del tamaño tumoral en un porcentaje no desestimaba de los pacientes.

BIBLIOGRAFIA: Renal angiomyolipoma: a radiological classification and update on recent developments in diagnosis and management. Masahiro Jinzaki et al. Abdom Imaging (2014) 39:588–604

Caso presentado por el Dr. Juan José Colombo Stenstrom del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.